כללים לבירור וליישוב תביעות לפנסית נכות או שארים ולטיפול בפניות הציבור

1. בהתאם להוראות חוזר גופים מוסדיים 2016-9-9 מפורטת להלן מערכת הכללים לבירור ויישוב תביעות במנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ (להלן – "החברה המנהלת"). מבלי לגרוע מהוראות כל דין, גוף מוסדי יברר ויישב תביעות ויטפל בפניות ציבור בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות. אם ברצונך לקבל העתק ממערכת כללים זו, יש באפשרותך לפנות לשם כך אל מוקד קשרי הלקוחות בטלפון 2000*, או להדפיס אותה ישירות מאתר האינטרנט של החברה המנהלת שכתובתו www.menoramivt.co.il.

2. החברה תפעל בכל הקשור לבירור ויישוב תביעות ולטיפול בפניות הציבור על פי האמור במערכת כללים זו.

3. הגדרות

במערכת כללים זו יהיו למושגים הבאים הגדרות כדלהלן:
• "יום" - כהגדרתו בתקנון קרן הפנסיה;
• "החברה המנהלת" או "החברה" – מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ;
• "תביעה" - דרישה מן החברה המנהלת למימוש זכויות לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין הרלבנטיות למימוש זכויות כאמור;
• "תובע" - מי שהציג תביעה לחברה המנהלת, למעט גוף מוסדי ולמעט מי שהיטיב במסגרת עיסוקו נזק שנגרם לאחר ובא בתביעה כלפי החברה המנהלת להיפרע את הטבת הנזק האמור;
• "מומחה" - בין אם הוא עובד של החברה המנהלת ובין אם לאו, ובין אם הוא נפגש עם התובע ובין אם לאו, כגון מומחה רפואי, אך למעט יועץ משפטי, רופא הקרן, וועדה רפואית, וועדה רפואית לערעורים, הפועלים בהתאם להוראות תקנון הקרן;
• "אירוע מזכה" – פטירת עמית או האירוע שבשלו נקבע כי עמית מבוטח נכה לפי תקנון הקרן.

4. תחולה

מערכת כללים זו חלה על תביעות בגין סיכוני נכות ומוות בלבד במסגרת תקנון קרן הפנסיה.

5. מועד תחילה

תחילתה של מערכת כללים זו ביום כ"ד בטבת תשע"ט (1 בינואר 2019). מערכת הכללים תחול על תביעה שהוגשה לאחר המועד האמור לעיל. ביחס לתביעה שהוגשה לפני המועד האמור לעיל תחול מערכת הכללים המפורטת בנספח י' של מהדורת ינואר 2018 של תקנון קרן הפנסיה.

6. מסמכים ומידע בבירור תביעה

6.1. פנה אדם בקשר להגשת תביעה לחברה או למי מטעמה, תמסור החברה לו או למי מטעמו, בהקדם האפשרי, את המסמכים המפורטים להלן, אשר יפורסמו גם באתר האינטרנט של החברה:

6.1.1. העתק ממערכת כללים זו;
6.1.2. מסמך שבו יפורט הליך בירור ויישוב התביעה;
6.1.3. הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע; הנחיות אלו יכללו, בין היתר, מידע לגבי זכותו של תובע לקבל שיפוי על הוצאות שהיו לו אשר החברה חייבת לשפותו בגינן;
6.1.4. פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה;
6.1.5. טופס הגשת תביעה, ככל שישנו, והנחיות לגבי מילויו;
6.1.6. הודעה על תקופת ההתיישנות של התביעה.

6.2. על אף האמור בסעיף ‎6.1, הוריד הפונה את המסמכים האמורים מאתר האינטרנט של החברה, תהיה החברה פטורה ממסירת המסמכים האמורים.

6.3. החברה לא תדרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לחברה יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע.

6.4. החברה תמסור לתובע בהקדם האפשרי מהמועד שבו נתקבל אצלה מידע או מסמך בקשר לתביעה, הודעה בכתב המפרטת מהם המסמכים שהתקבלו אצלה לצד מועד קבלתם ויפורטו בה המידע והמסמכים אשר נדרשו וטרם הומצאו על ידי התובע.

6.5. אם יידרשו לחברה מידע ומסמכים נוספים מהתובע לצורך בירור התביעה, תדרוש אותם החברה מהתובע עד 5 ימים מהיום שיתברר הצורך בהם.

6.6. החליטה החברה על תשלום תביעה עוד בטרם מסרה לתובע את המסמכים כמפורט בסעיף ‎6.1, לא יהיה צורך במשלוח המסמכים המפורטים בסעיף האמור, למעט העתק ממערכת כללים זו.

6.7. הוראות סעיף ‎6 זה לא יחולו על תביעה המתנהלת בערכאות המשפטיות.

7. הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו

7.1. החברה תמסור לתובע, בתוך המועד המאוחר מבין 14 ימים מהמועד בו נתקבלו אצלה כל המידע והמסמכים שנדרשו מהתובע לשם בירור התביעה או המועד שבו נתקבל אצלה טופס תביעה מלא כנדרש על ידה, עדכון בדבר מצב הטיפול בתביעה. עדכון כאמור יכול שיהיה בדבר אישור התביעה, דחייתה או האם נדרשת התייצבותו בפני רופא הקרן ואם כן, תודיע על מועד ההתייצבות ותפרט את דרישות רופא הקרן לקראת התייצבות עמית מבוטח בפניו, ככל שיהיו לרבות בדיקות, מבדקים ומבחנים ובדיקה במכון לאבחון כושר עבודה.
7.2. הוראות סעיף ‎7.1 לא יחולו על תביעה המתנהלת בערכאות המשפטיות.

8. הודעת תשלום והודעת תשלום חלקי

8.1. החליטה החברה על תשלום תביעה - תמסור לתובע במועד התשלום הודעה בכתב (להלן - הודעת תשלום) שתכלול, בין השאר, התייחסות לגבי העניינים הבאים, ככל שהם רלבנטיים או שתכלול הפנייה למסמכים בעניינים כאמור, שיצורפו להודעה (כגון חוות דעת מומחה):

8.1.1. לגבי תשלום חד פעמי - עילת התשלום; פירוט סביר ובהיר בדבר אופן החישוב; גובה הנזק; סכום המס שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, הפניה לתלוש שכר או הפניה לאישור מאת שלטונות המס שיצורף להודעה; פירוט בדבר קיזוז תשלומים אחרים שמגיעים לתובע שלא מהגוף המוסדי בשל נסיבות הקשורות לאותה עילת תביעה ושלפי הפוליסה, התקנון או הדין קוזזו מהתשלום; סכום ההשתתפות העצמית; פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לגוף המוסדי מאת התובע; פירוט בדבר קיזוז מקדמות או סכומים שאינם שנויים במחלוקת אם שולמו כאלה; סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה; הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה; הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית; סכום התשלום בפיגור וציון ההוראות החלות לגבי הריבית הנגבית בשל הפיגור; המועד שבו היו בידי הגוף המוסדי כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה.
8.1.2. לגבי תשלום עיתי (לרבות קצבה) יפורט, במועד התשלום הראשון, בנוסף לאמור בסעיף ‎8.1.1 - סכום התשלום הראשון; מנגנון עדכון התשלומים; המועד הראשון שבשלו זכאי התובע לתשלום; משך התקופה המירבית שבשלה זכאי התובע לתשלומים בכפוף להוראות הפוליסה, התקנון או הדין; משך התקופה עד לבדיקה מחודשת של זכאות; הכללים לבדיקה מחודשת של זכאות במהלך תקופת הזכאות לתשלומים; מנגנון הארכת תקופת הזכאות לתשלומים.
8.2. החליטה החברה על תשלום התביעה תוך דחיית חלק מהתביעה לגבי סכומים שנדרשו או חלק מהעילות שנדרשו - תמסור לתובע במועד התשלום הודעה בכתב (להלן- הודעת תשלום חלקי) שבה שני חלקים כמפורט להלן:

8.2.1. החלק הראשון - בחלק זה יפורטו מרכיביו של התשלום שבו הכירה החברה, ויחולו לגביו ההוראות הקבועות בסעיף ‎8.1.
8.2.2. החלק השני - בחלק זה יפורטו הנימוקים העומדים בבסיס החלטתה של החברה לדחות חלק מהתביעה, ויחולו לגביו ההוראות הקבועות בסעיף ‎9.

9. הודעת דחייה

החליטה החברה על דחיית תביעה - תמסור לתובע הודעה בכתב (להלן - הודעת דחייה). נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

10. הודעת המשך בירור או הפסקת בירור

10.1. סברה החברה, כי דרוש לה זמן נוסף לשם בירור התביעה - תמסור לתובע הודעה בכתב שבה יפורטו הסיבות בגינן נדרש לה זמן נוסף לבירור התביעה, וכן תפרט את המידע ו/או המסמכים הנוספים הנדרשים מהתובע לצורך בירור התביעה (להלן - הודעת המשך בירור).
10.2. הודעת המשך בירור תימסר לתובע לפחות כל תשעים ימים ועד למשלוח הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת פשרה, לפי העניין.
10.3. החברה תהיה פטורה מחובתה לשלוח הודעות המשך בירור נוספות, כאמור בסעיף ‎10.2, אם פנה התובע לערכאות משפטיות או אם לא הגיב לאחר שנמסרו לו שתי הודעות המשך בירור עוקבות הכוללות דרישה למידע או למסמך לשם בירור התביעה ובלבד שבהודעה האחרונה לתובע צויין, כי לא ימסרו לתובע הודעות נוספות ככל שלא יתקבלו ממנו המסמכים הנדרשים או עד לקבלת תגובה אחרת.

11. הודעה בדבר התיישנות תביעה

11.1. הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה - תכלול פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכי הגשת תביעה לחברה בצורה תקינה ומלאה במהלך תקופת ההתיישנות עוצרת את מרוץ ההתיישנות, וכי במקרה שכזה אין צורך בהגשת תביעה בבית הדין לעבודה (להלן - פסקת התיישנות).
11.2. כל הודעה הנשלחת לתובע בנוגע לתביעה במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות התביעה תכלול פסקת התיישנות, את מועד קרות מקרה הביטוח וכן יצוין בה כי מרוץ ההתיישנות החל במועד האירוע המזכה.
11.3. אם לא נכללה פסקת התיישנות בהודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת המשך בירור ראשונה שנשלחה לתובע שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות יראו את החברה כמי שהסכימה שתקופת הזמן שבין המועד הראשון שבו היה עליה לתת הודעה ובה פסקת התיישנות לבין המועד שבו ניתנה בפועל הודעה ובה פסקת התיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות (כל זאת – רק לגבי הפעם הראשונה שבה לא נמסרה הודעה כמתחייב).
11.4. אם לא נכללה פסקת התיישנות בהודעה בהודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת המשך בירור ראשונה שנשלחה לתובע במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות – יראו את החברה כמי שהסכימה שתקופת הזמן שבין מועד שליחת ההודעה הראשונה בשנה האמורה לבין המועד שבו שלחה הודעה שבה נכללה פסקת התיישנות ואת מועד ההתיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות (כל זאת – רק לגבי הפעם הראשונה שבה לא נמסרה הודעה כמתחייב).
11.5. הוראות סעיף ‎11 לא יחולו על תביעה המתנהלת בערכאות המשפטיות.

12. הודעה בעניין זכות השגה על החלטה

הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי או הודעת דחייה תכלול פסקה המציינת בהבלטה מיוחדת את זכויות התובע הבאות (למעט ככל שמדובר על תביעה המתנהלת בערכאות המשפטיות):

12.1. להשיג על ההחלטה והדרך להגשת השגה, ככל שנקבעו בתקנון, לרבות זכותו להגיש חוות דעת של מומחה מטעמו.
12.2. להביא את השגתו בפני הממונה על פניות הציבור של החברה, תוך ציון פרטי הממונה והאופן שבו ניתן לפנות אליו.
12.3. להשיג על החלטת החברה בפני גורמים נוספים, ובכלל זה בפני ערכאה שיפוטית או בפני הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

13. בדיקה מחודשת של זכאות

13.1. אם החברה מבקשת לבדוק מחדש זכאותו של תובע לקבלת תשלומים עיתיים, היא תפעל על פי הכללים שנקבעו לכך בתקנון.
13.2. הכללים לבדיקה מחודשת של זכאותו של תובע לקבלת תשלומים עיתיים יימסרו לתובע עם הודעת התשלום או הודעת התשלום החלקי, וכן יפורטו באתר האינטרנט.
13.3. התובע לא ישא בעלויות בדיקה מחדש כאמור.
13.4. אם כתוצאה מבדיקה מחודשת כאמור לעיל, יתברר כי יש להקטין או להפסיק תשלומים עיתיים המשולמים לתובע, ייעשה השינוי על פי כללים שנקבעו לכך בתקנון, ובהעדר תנאים שנקבעו, תמסור החברה לתובע הודעה על השינוי לפחות 30 ימים לפני מועד הקטנת או הפסקת התשלומים אך לא יותר מ-60 ימים לפני המועד האמור, ובכל מקרה לא לפני שממצאי הבדיקה שנעשתה הראו כי יש להקטין או להפסיק את התשלומים. הודעת שינוי תכלול את כל הנימוקים המונחים ביסוד ההחלטה להקטין או להפסיק את תשלום התשלומים העיתיים, ויחולו עליה ההוראות לעניין הודעת דחייה וחוות דעת מומחה, בשינויים המחויבים. בכל מקרה ייעשה השינוי רק לאחר שנמסרה לתובע הודעה על הכוונה להקטין או להפסיק את התשלומים. למען הסר ספק, אין באמור לעיל כדי לגרוע מזכותה של החברה לדרוש השבת סכומים בגין תשלומים ששולמו ביתר טרם מועד ביצוע השינוי האמור.

14. בירור תביעה בעזרת מומחה

14.1. אם יהיה צורך להיעזר לשם בירור תביעה במומחה, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, יימסר על כך לתובע מראש, יוסבר לתובע תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, וכי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה. הוראות סעיף זה לא יחולו במקרה של חקירה סמויה המבוצעת על ידי החברה.
14.2. חוות דעת של מומחה שעליה מסתמכת החברה לצורך יישוב התביעה, תיערך באופן מקצועי, תהיה מנומקת, ותכלול את שמו, תוארו, השכלתו המקצועית ותפקידו של המומחה, ואת רשימת כל המסמכים אשר המומחה הסתמך עליהם בעריכת חוות הדעת.
14.3. חוות דעת של מומחה, לא תתייחס במישרין לזכות המבוטח לקבלת תשלום מקרן הפנסיה.
14.4. ככל שתסתמך החברה על חוות דעת של מומחה במסגרת יישוב תביעה, תימסר חוות הדעת לתובע במועד מסירת ההודעה הרלוונטית בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיה או בדבר בדיקה מחודשת של הזכאות. לחוות הדעת תצורף רשימה של כל ההודעות והמסמכים שמסר התובע לחברה או למומחה מטעמו לצורך כתיבת חוות הדעת, וכן כל מסמך נוסף שעליו נסמכת חוות הדעת. ההודעות והמסמכים כאמור, יימסרו לתובע לפי בקשתו.
14.5. הייתה חוות הדעת של המומחה חסויה על פי דין (כגון חוות דעת פסיכיאטרית), תימסר לתובע הודעה בכתב הכוללת הסבר מדוע מדובר בחוות הדעת חסויה.

15. מתן תשובות וטיפול בפניות ציבור

החברה תשיב בכתב לכל פניה בכתב של מבוטח או תובע, בין אם נשלחה לממונה על פניות הציבור ובין אם לגורם אחר בחברה, תוך זמן סביר בנסיבות העניין, ובכל מקרה לא יאוחר משלושים ימים ממועד קבלת הפניה.

16. מתן העתקים

16.1. החברה תמסור לתובע, לפי בקשתו, העתק מן התקנון, בתוך 14 ימים ממועד קבלת הבקשה. למרות האמור לעיל, החברה תהיה רשאית להפנות את התובע לנוסח התקנון שנמצא באתר האינטרנט.
16.2. החברה תמסור לתובע, לפי בקשתו, העתקים מכל מסמך אשר התובע חתום עליו, מכל מסמך אשר מסר התובע לחברה, או מכל מסמך אשר התקבל אצל החברה מכוח הסכמת התובע, בתוך 21 ימים ממועד קבלת הבקשה.

17. שמירת דינים

למען הסר ספק, מובהר בזאת כי -

17.1. הוראות החוזר האמור לעיל ומערכת כללים זו מוסיפות על הוראות כל דין, לרבות ההוראות הקבועות בחוזרים אחרים, ואין בהן כדי לגרוע מהוראות כל דין כאמור.
17.2. אין בהוראות החוזר האמור לעיל ומערכת כללים זו כדי לגרוע מזכותו של המבוטח על פי כל דין.

דרישה מידע ומסמכים נוספים