ביטוח בריאות פרטי האם כדאי ומשתלם?

מהם ההבדלים המהותיים בין ביטוח בריאות ממלכתי, פרטי והשירותים הנוספים של קופות החולים, ומתי עדיף שיהיה גם וגם?

לא פעם עולה השאלה מדוע יש צורך בביטוח בריאות פרטי בנוסף לביטוח הבריאות הציבורי ולשירותים המשלימים שניתנים באמצעות קופות החולים. התשובה לכך היא שלאו דווקא מדובר בשירותים שמתחרים אחד בשני, אלא משלימים אחד את השני. למעשה, ביטוחי הבריאות הפרטיים נועדו לתת מענה היכן שביטוח הבריאות הממלכתי לא נותן, או מספק מענה חלקי בלבד. כיצד? לשם כך, עלינו להבין קודם כל אלו כיסויים כלולים בכל אחד מסוגי הביטוחים. 

מבנה מערכת הבריאות בישראל

מערכת הבריאות בישראל בנויה כמעין "פירמידה", המורכבת משלוש "שכבות" עיקריות:

בשכבה התחתונה – סל הבריאות הציבורי 

כאן כלולים כל השירותים הרפואיים שניתנים באמצעות קופות החולים מתוקף חוק בריאות ממלכתי.

היתרון בסל הבריאות הציבורי הוא שהחוק קובע סל כיסויים אחיד לכלל תושבי המדינה, שאותו מחויבות להעניק כל קופות החולים. זאת, כאשר גביית דמי ביטוח הבריאות מתבצעת ע"י המוסד לביטוח לאומי בהתאם לגובה שכר המבוטח (4.8% מהשכר) והוא זה שמעביר את הכסף לקופות החולים. החיסרון הוא שמדובר בסל שירותים מוגבל ומצומצם, שתכולתו תלויה בתקציב שהקצתה המדינה.   

בשכבה האמצעית – סל שירותי בריאות נוספים (שב"ן) 

כאן כלולים שירותי רפואה שונים נוספים, שקופות החולים מעניקות למבוטחיהן בנוסף לשירותים הרפואיים שכלולים בסל הבריאות הציבורי. היתרון הוא שסל השב"ן מרחיב כאמור את סל הבריאות הציבורי. החיסרון הוא שכל קופת חולים משווקת סל שב"ן משלה ובהתאם לשיקול דעתה, כך שאין אחידות בסלי השב"ן (לא בתכולה ולא במחיר) וכל קופה רשאית לשנות את תקנון השירותים שלה בכל עת.  

בשכבה העליונה – ביטוחי הבריאות הפרטיים 

ביטוחי הבריאות הפרטיים הם למעשה "הדובדבן שבקצפת" ומטרתם העיקרית היא לגשר על הפערים שאינם מכוסים, או אינם מכוסים מספיק על ידי קופות החולים במסגרת סל הבריאות או השב"ן. מדובר הן בפערים מימוניים והן בפערים אחרים, שנובעים מהאופן שבו בנויה מערכת הבריאות הציבורית (כגון לוחות הזמנים הצפופים של הרופאים, שגוררים המתנה ארוכה לתורים ולבדיקות).

מכיוון שפוליסות הבריאות הפרטיות אינן תלויות בתקציבי הממשלה ו/או בשירותי הרפואה הציבוריים (כדוגמת שב"ן, שמותנים במיצוי הזכאות של סל הבריאות), השירותים הניתנים במסגרתם הם מקיפים מאוד ולעתים מעניקים מענה היכן שמערכת הבריאות הציבורית לא יכולה לספק מענה. 

באילו תחומים יש יתרון מובהק לביטוחי הבריאות הפרטיים?

הנה מה שנותנים ביטוחי הבריאות הפרטיים לעומת שירותי הבריאות של קופות החולים והשב"ן בארבעה מצבים עיקריים:

1. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל 

• קופות החולים – מעניקות מימון מוגבל שמותנה באישור ועדה, ובתנאי שלא ניתן לבצע את השתלה בארץ ושהמבוטח נמצא בסכנת חיים.
• שב"ן - תקרת הזכאות משתנה בין קופה לקופה והמימון מותנה בזכאות ובמיצוי של סל הבריאות.
• ביטוח פרטי - כיסוי מלא להשתלות בארץ ובחו"ל, בכפוף לחריגים ולהחרגות המצוינ ים בתנאי הפוליסה. 

 

2. ניתוחים בחו"ל

• קופות החולים – מעניקות מימון מוגבל בתנאי שישנה סכנת חיים, שלא ניתן לבצע את הניתוח בארץ ושאין בארץ טיפול חליפי.  
• שב"ן - מימון שלרוב מגיע לרף של 100,000 דולר (נוספים על סל הבריאות), לאחר מיצוי הזכאות של סל הבריאות. 
• ביטוח פרטי - כיסוי מלא לכל הניתוחים בחו"ל, בכפוף לחריגים ולהחרגות המצוינים בתנאי הפוליסה. 

3. ניתוחים בארץ

• קופות החולים – כיסוי במסגרת מערכת הבריאות הציבורית (בתי החולים הציבוריים וקופות החולים). 
• שב"ן - כיסוי לניתוחים פרטיים עם מגבלות: רשימת ניתוחים מוגדרת, השתתפות עצמית, זמני המתנה ארוכים יחסית ובחירה מתוך רשימת מנתחים ספציפיים.
• ביטוח פרטי - כיסוי מלא לביצוע ניתוחים פרטיים בארץ, כפי שהם מוגדרים בפוליסה, אצל רופאים שבהסדר. 

4. מימון תרופות חדשות (ובד"כ יקרות)

• קופות החולים - כיסוי לתרופות שכלולות בסל הבריאות הציבורי.
• שב"ן - כיסוי לתרופות שאינן בסל ואינן מוגדרות כמצילות/מאריכות חיים. גובה הכיסוי משתנה בין הקופות וכפוף לתקנות השב"ן. 
• ביטוח פרטי - כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, לרבות תרופות המותאמות באופן אישי למצבו הרפואי של המבוטח.  

כדאי לדעת! לעניין מימון התרופות יש חשיבות רבה ביותר, שכן למרבה הצער סל הבריאות הציבורי הוא מוגבל מאוד ורק מעט מהתרופות החדשות שיוצאות בכל שנה "זוכות" להיכלל בו (מטעמי תקציב). במקרים רבים, תרופות יעילות אך יקרות אינן כלולות בסל והחולים נאלצים לממן אותן באופן פרטי, מה שעשוי להיות כרוך בהוצאה לא מבוטלת עד בלתי אפשרית.

כך, למשל, בין התרופות שממומנות על ידי מנורה מבטחים ביטוח בע"מ ניתן למנות את Crysvita / Burosumab לטיפול ברככת עצמות; Ketruda + Lynparza לטיפול בסרטן לבלב; Intratect לטיפול בטרשת נפוצה; ועוד מגוון תרופות שעלותן יכולה להסתכם בעשרות אלפי שקלים בחודש.

יתרונות נוספים של ביטוח הבריאות הפרטי

בנוסף לכיסויים הרחבים שמעניקים ביטוחי הבריאות הפרטיים, הם גם מעניקים פתרונות נוספים שמקלים מאוד על המבוטחים ומסייעים לשיפור איכות החיים. כך למשל: 

5. מתן אפשרות למטופל/ת לבחור את נותן/ת השירות  

בחירת הרופא המנתח/המרדים מתוך רשימה מגוונת ורחבה של מיטב המנתחים בישראל. בהקשר זה יצויין כי במנורה מבטחים רשימת המנתחים הינה הרחבה ביותר מבין חברות הביטוח וכוללת כ-2,000 רופאים מנתחים בהסכם. כמו כן, המבוטח נהנה מבחירת בית החולים ובחירת מועד/איכות/זמינות השירות. 

 

6. מימון טיפולים מחליפי ניתוח 

 כיסוי הניתוחים כולל כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח. כך, למשל, במנורה מבטחים ניתן כיסוי למגוון טיפולים מחליפי ניתוח ובהם: צנתור וירטואלי (C.T קרדיאלי) כתחליף לצנתור אבחנתי (לא טיפולי); טיפול באמצעות MIRA DRY (מכשיר המפיק גלים אלקטרו-מגנטיים שמשמידים את בלוטות הזיעה בבית השחי) כתחליף לניתוח להסרת בלוטות הזיעה בבית השחי (סימפטקטומיה); סקלרותרפיה (הטרשה ורידית) לטיפול בדליות/ורידים ברגליים בעת אי ספיקה תוך ורידית כתחליף לניתוח כריתת דליות; ועוד.

 

7. כיסוי לשתלים מתקדמים בניתוח 

הכיסוי לשתלים בניתוח ניתן ללא תקרה בפוליסות שהחלו לאחר 31.01.2016 ,הכיסוי כולל את כל סוגי השתלים הנדרשים במהלך ניתוח כגון: שתל אלוגרפט - שחזור רצועה צולבת באמצעות השתלה של גיד אחר במקום הקרע; החלפת מסתם אאורטלי בצנתור TAVI - החלפת המסתם בניתוח זעיר פולשני במקום בניתוח לב פתוח; שחזור שד על ידי שתלי אלודרם - יריעה ביולוגית המבוססת על רקמה אנושית. היריעה מכסה את שתל הסיליקון ומאפשרת שחזור מיטבי עם סימטריה מקסימלית ושחזור מיידי, בניתוח אחד, לאחר כריתת השד; ועוד.

 

לסיכום,

ביטוח הבריאות הפרטי בא לגשר על החסרים של שירותי הבריאות שניתנים במסגרת סל הבריאות הציבורי וקופות החולים (שב"ן) - הן באמצעות מימון של שירותים רפואיים ותרופות שאינן ממומנות ע"י קופות החולים או שממומנות באופן חלקי, והן באמצעות מגוון רחב של אפשרויות בחירה למטופלים.