5 דברים שחשוב לבדוק כשבוחרים ביטוח בריאות

למה חשוב לרכוש ביטוח בריאות פרטי? איך ניתן לוודא שהביטוח מתאים לצרכים שלנו? ומהם הפרמטרים החשובים ביותר שיש לבדוק? כל התשובות

לא בכדי אנחנו אומרים "העיקר הבריאות". בריאות היא המשאב החשוב ביותר שיש לנו, ומהווה את אחת הזכויות הבסיסיות שאנו מקבלים מהמדינה, וזאת במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

רבים גם בוחרים לבטח את עצמם לתרחישים נוספים במסגרת ביטוח בריאות פרטי. מטרתו העיקרית של ביטוח זה היא להגן מפני "קטסטרופות כלכליות שנובעות מקטסטרופות בריאותיות", באמצעות כיסוי (מימון) מגוון רחב של טיפולים ותרופות שאינם מכוסים או אינם מכוסים מספיק במסגרת אפשרויות אחרות. כלומר, במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי ו/או ביטוח שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים.  

מהם ההבדלים בין סוגי הביטוחים השונים?

כדי להבין את החשיבות של ביטוח בריאות פרטי, צריך להבין (ממש בקצרה) את מבנה מערכת הבריאות בישראל – מבנה שמזכיר קצת פירמידה שמורכבת משלוש 'שכבות': 

סל הבריאות הציבורי 

בבסיס המערכת נמצא סל הבריאות הציבורי, שניתן לציבור מתוקף חוק הבריאות הממלכתי שנחקק ב-1995. זהו למעשה סל מוגדר של טיפולים ותרופות, שתוכנו נקבע אחת לשנה בהתאם לתקציב שהגדירה המדינה. התרופות והטיפולים הכלולים בסל מוענקים בצורה אחידה לכל אזרחי המדינה, ללא תשלום נוסף מעבר לדמי הביטוח שמשולמים בשוטף למוסד לביטוח לאומי.  

שירותי בריאות נוספים (שב"ן) 

השב"ן הוא סל שירותי בריאות נוספים (מכאן שמו) שמציעות קופות החולים למבוטחיהן, בנוסף לשירותי הבריאות שכלולים בסל הבריאות הציבורי. ניתן לומר כי השב"ן הוא כיסוי "משלים" שמוצע באופן עצמאי על ידי קופות החולים במטרה להשלים את החוסרים שיש בסל הבריאות הציבורי. אלא שלשב"ן יש שני חסרונות עיקריים: 

• חוסר אחידות - כל קופת חולים קובעת עבור עצמה מה יכלול סל השב"ן שלה וכמה הוא יעלה, והיא רשאית לשנות את התקנון שלה בכל עת, כך שאין אחידות בין סלי השב"ן שמציעה כל קופה, הן בכיסויים והן במחיר.  
• תלות ומגבלות – כיסויי השב"ן מוגבלים בד"כ ומותנים בסל הבריאות הציבורי. כך לדוגמה מימון של טיפולים מיוחדים בחו"ל במסגרת השב"ן מותנה בזכאות ובמיצוי האפשרויות שמוגדרות בסל הבריאות, וגובה התקרה משתנה בין הקופות ולעיתים אף בין סוגי הביטוח של השב"ן עצמו.  

ביטוחי בריאות פרטיים 

ביטוחיי הבריאות הפרטיים הם "השפיץ" של הפירמידה, ומטרתם העיקרית היא להגדיל את הכיסוי הבריאותי ולמלא את הפערים ואת החוסרים בשתי קטגוריות עיקריות שאין להן מענה או שאין להן מענה מספיק, לא בביטוח הבריאות הממלכתי ולא בשב"ן:

הגנה מפני "קטסטרופות כלכליות שנובעות מקטסטרופות בריאותיות"

ביטוח הבריאות הפרטי נועד בראש ובראשונה כדי לממן טיפולים ותרופות שאינם כלולים בסל הבריאות ובשב"ן (לרוב מדובר בשירותים יקרים מאוד), ושכדי לקבל אותם יש צורך לממנם באופן מלא או חלקי מהכיס הפרטי.

כך למשל בכל הנוגע למימון תרופות – למרבה הצער, לא כל התרופות נכנסות לסל הבריאות הממלכתי ויש מעט מאוד תרופות שניתן לקבל במסגרת השב"נים, כך שישנם מקרים שבהם נאלץ המטופל לממן מכיסו הפרטי את התרופה שלה הוא זקוק אך שאינה בסל. כאן נכנס לתמונה ביטוח הבריאות הפרטי שלמעשה מממן את העלות הגבוהה של התרופות האלו במקום המטופל.

דוגמה מרכזית נוספת היא מימון מלא של חברת הביטוח הפרטית לביצוע השתלות איברים ו/או ניתוחים בחו"ל – המדינה וקופות החולים אמנם מעניקות כיסוי להשתלות לניתוחים בחו"ל, אבל הכיסוי הזה מוגבל הן מבחינת ההתוויות שלו והן מבחינת תקרת המימון.

כך למשל, למרות שבישראל יש מחסור באיברים להשתלה, הכיסוי הציבורי לביצוע השתלה בחו"ל מותנה בכך שישנה סכנת מוות ולא ניתן לבצע את הניתוח בארץ. בכל מקרה אחר, ייאלץ המטופל להמתין לתרומה או לממן מכיסו את ההשתלה בחו"ל, ואנחנו בטח לא צריכים לספר לכם באיזו עלות גבוהה זה יכול להסתכם...   

שיפור איכות ומהירות שירותי הרפואה

ביטוח הבריאות הפרטי כולל כיסוי נוסף וייחודי: מימון 'פרטי' של שירותי רפואה אמבולטוריים (שאינם דורשים אשפוז). כ אן לא מדובר במימון של תרופות או של טיפולים מצילי חיים, אלא במימון של אבחונים וטיפולים שונים ותכופים יותר – הדמיות MRI, בדיקות היריון, טיפולים אלטרנטיביים, פיזיותרפיה וכדומה.

רוב האבחונים והטיפולים האלו כלולים אמנם בסל הבריאות והשב"ן, אך גם נתונים למגבלותיהם – בעיקר המתנה ארוכה (לעיתים של חודשים) וללא אפשרות לבחור את מיקום הטיפול, המטפל והמועד. בדיוק כאן נכנס לתמונה ביטוח הבריאות הפרטי. 

אז למה חשוב לשים לב כשבוחרים פוליסת ביטוח בריאות פרטי?

כדי שביטוח הבריאות הפרטי אכן יממש את מטרתו 'ברגע האמת', אם וכאשר תזדקקו לו חלילה, חשוב מאוד לוודא שהפוליסה שאתם רוכשים גם מעניקה את הכיסוי הרחב ביותר וגם מתאימה לכם באופן אישי. נשמע מסובך? קצת. זו האמת. פוליסות ביטוח הן עניין די מורכב, מלא בסעיפים ובהגדרות משפטיות.

כדי להקל עליכם את המשימה ולסייע לכם לבחור את ביטוח הבריאות הפרטי הטוב והנכון ביותר עבורכם, ריכזנו כאן חמישה פרמטרים בסיסיים וחשובים מאוד שאליהם יש לשים לב כאשר בוחרים ומשווים את הפוליסה. 

1. מספר אפשרויות הבחירה

אחד היתרונות הבולטים של ביטוח הבריאות הפרטי על פני הביטוח הממלכתי והשב"ן, הוא כאמור היכולת שלכם לבחור את מקום הטיפול ו/או המטפל. עכשיו, נגלה לכם סוד – בגלל שמשרד האוצר הנחה את כל חברות הביטוח לשווק פוליסות אחידות בניתוחים, התחרות בין חברות הביטוח באה לידי ביטוי בעיקר באפשרויות הבחירה שניתנות לכם. כך למשל בפרק הניתוחים והטיפולים מחליפי הניתוח, תוכלו לבחור מבין כ-2,000 רופאים במנורה מבטחים, לעומת בחירה מבין 1,600-1,400 רופאים אצל שאר החברות. 

2. עלות הפרמיה לאורך זמן

קיימים היום לא מעט כלים דיגיטליים שמאפשרים להשוות בין מחירי ביטוח הבריאות של החברות השונות, וגם סוכני הביטוח משווים לא פעם את המחירים עבורכם. אבל... לפני שממהרים לרכוש את הפוליסה הזולה ביותר, חשוב לבדוק מה תהיה העלות שלה לאורך זמן:

עם העלייה בגיל, עולה גם עלות הפרמיה וחשוב לקחת גם את זה בחשבון כאשר משווים מחירים. 

3. תקרת כיסוי והשתתפות עצמית

שני פרמטרים נוספים שמשתנים בין חברות הביטוח הם גובה תקרת הכיסוי וגובה ההשתתפות העצמית, כך שבבואכם לבחור פוליסה, חשוב שתבדקו גם את זה. שימו לב שלכל תקרה יש מנגנון משלה – לחלק מהכיסויים יש 'תקרה קבועה' שמשמעותה היא שניתן לקבל את הכיסוי הזה רק פעם אחת, או 'תקרה מתחדשת' שמשמעותה היא שניתן "לנצל" את הכיסוי כמה פעמים, בהתאם לפרק הזמן שמוגדר בפוליסה (אחת לשנה, כל שנתיים וכך הלאה).   

4. התאמה אישית ועדכון של הפוליסה 

החיים משתנים, אנחנו משתנים ופוליסת ביטוח הבריאות שלנו צריכה להשתנות בהתאם, כאשר כאן יש לשים לב לשתי נקודות:

• תוספת/הורדה של כיסויים ספציפיים שמותאמים לשלב מסוים בחיים - ביטוח המכסה הוצאות היריון, לדוגמה, מעניק אמנם כיסוי חשוב, אך לא בהכרח רלוונטי לאישה צעירה מאוד או לחילופין, למבוטחת מבוגרת, שלא יכולה או רוצה להביא עוד ילדים.
• סוג השירותים הרפואיים (הטיפולים, התרופות והטכנולוגיות) שכלולים בכיסוי – המטרה של ביטוח הבריאות הפרטי היא לאפשר לכם את הטיפול הטוב והחדשני ביותר שקיים, ומכיוון שהרפואה מתפתחת כל הזמן, חשוב לוודא שהפוליסה מעודכנת בהתאם.
  
  בעניין זה חשוב לציין: החל מפברואר 2016, בעקבות רפורמת הבריאות, מוצרי הבריאות השונים (תרופות, ניתוחים, השתלות, אמבולטורי ועוד) מתעדכנים באופן אוטומטי על ידי חברות הביטוח , כך שהמוצרים מתחדשים ומתעדכנים כל העת בהתאם לצרכים ולשינויים הטכנולוגים והאחרים הקיימים. אבל חשוב לדעת כי העדכון האוטומטי הוא רק למי שהצטרף לפוליסה החל מפברואר 2016 ואינו חל על מי שהצטרף לפני התאריך הזה.