נכות

מיהו נכה?

עמית שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצב בריאותו, וכתוצאה מכך הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או נסיונו, במשך תקופה של למעלה מ-90 ימים רצופים, והכל כפי שיקבע ע"י רופא הקרן.

מקרים בהם אין זכאות לקצבת נכות

• במקרה שבו בוצע ניוד מהקרן לאחר מועד האירוע המזכה, ולא הוחזרו לקרן מלוא הכספים שהועברו מרכיב התגמולים
• במידה ובמועד ההצטרפות לקרן, נקבעה החרגה רפואית הרלוונטית לתביעה הנוכחית
• במידה וטרם הושלמה תקופת אכשרה בת 60 חודשים והתביעה הינה בגין אירוע או מחלה שהחלה לפני ההצטרפות לקרן
• במקרה שבו בוצעה משיכה מרכיב התגמולים לאחר מועד האירוע המזכה, והעמית לא החזיר לקרן את מלוא הכספים (לרבות מס שנוכה במקור) שמשך ממרכיב התגמולים לאחר מועד האירוע המזכה, בתוספת התשואה שהיו כספים אלו מניבים בתקופה שממועד ביצוע המשיכה ועד למועד התשלום לקרן בפועל, בהתאם לתחשיב החברה המנהלת

תקופת אכשרה לבחינת מחלה קודמת

אם הנכות היא כתוצאה ממחלה, תאונה או מום שנקבע, כי אירעו או כי החלו לפני ההצטרפות לקרן, לפני חידוש החברות בקרן או לפני מועד הרחבת הכיסוי הביטוחי, תותנה הזכאות לקצבת נכות בקיום תקופת אכשרה של 60 חודשי חברות בקרן שימנו מיום ההצטרפות לקרן ,מיום חידוש החברות או מיום הרחבת הכיסוי הביטוחי, לפי המאוחר ועד מועד האירוע המזכה.

קצבת הנכות לעמית תחושב על ידי הכפלת השכר הקובע בשיעור הכיסוי הביטוחי לנכות שנקבע בהתאם למסלול בו בחר העמית בעת הצטרפותו לקרן (טבלת מקדמים לנכות). עמית שנקבעה לו דרגת נכות חלקית יקבל קצבת נכות השווה לקצבת הנכות המלאה מוכפלת בדרגת הנכות. עמית לא מבוטח אינו זכאי לקצבת נכות.

את הבקשה ניתן לבצע עד 3 שנים מיום אובדן כושר העבודה.

בקשה לקצבת נכות ניתן להגיש במוקד קשרי לקוחות בטלפון 2000* בצרוף המסמכים הבאים:

• אישור רופא על אובדן כושר עבודה של לפחות 25% לתקופה של לפחות 91 יום רצופים.
• אישורים רפואיים התומכים בטענת העמית לאובדן כושר עבודה מתאריך האירוע הנטען.
• אישור מעסיק על ימי היעדרות מהעבודה ועל יתרת ימי מחלה שטרם נוצלו על ידי העמית.
• צילום בהיר וקריא של תעודת זהות העמית ושל בן/בת זוגו כולל הספח במצב פתוח.
• המחאה או אישור על ניהול חשבון בנק הכולל לוגו, חתימה וחותמת הסניף.
• אישור מפקיד שומה על גובה המס או פטור מהמוסד לביטוח לאומי.

טפסים למילוי בעת הגשת הבקשה לקצבת נכות:

• טופס בקשה לקבלת קצבת נכות.
• טופס הסכמה לויתור סודיות רפואית (וס"ר) בנוסח המעודכן בחברה.
• טופס 101.
  
  לערכה (קיט) לתביעת נכות - לחצו כאן

במקרים מיוחדים של תאונת עבודה/מחלת מקצוע, שמירת הריון או במקרים בהם קיים לעמית אפוטרופוס, ידרשו מסמכים נוספים.

כללים לבדיקה מחודשת של זכאות לקצבת נכות

1. אישור של המשך תשלום קצבת נכות לתקופה קצובה נוספת, מעבר לתקופה שאושרה על ידי רופא הקרן, מצריך בחינה מחודשת של מצבו של העמית הנכה מבחינה רפואית ותפקודית-תעסוקתית.

2. בעת הבחינה המחודשת של מצבו הרפואי והתפקודי-התעסוקתי של עמית-נכה יובאו בחשבון, בין היתר, מצבו הרפואי, גילו, השכלתו, ניסיונו, והכשרתו.

3. בחינת הזכאות מחדש יכול שתעשה, בין היתר, בדרך של בדיקת מסמכים רפואיים עדכניים אודות מצבו הרפואי או התפקודי-תעסוקתי של העמית-נכה, או באמצעות בדיקתו על ידי רופא הקרן (או מומחה מטעמה).

4. לקראת תום תקופת הנכות שנקבעה על ידי רופא הקרן תפנה החברה אל עמית-נכה לצורך עריכתה של בדיקת הזכאות המחודשת. במסגרת זו ייתכן שעמית-נכה יידרש להעביר מסמכים רפואיים עדכניים, או להתייצב לבדיקה בפני רופא הקרן (או מומחה מטעמה) לצורך הערכת מצבו הרפואי והתפקודי-תעסוקתי, במועדים שיצוינו בפניה.

5. אי העברת המסמכים במועד המפורט בפנייה ו/או חוסר שיתוף פעולה בקשר עם הבדיקה שהעמית-נכה התבקש להיבדק עשויים להביא להפסקת תשלום קצבת הנכות בתום תקופת הנכות שנקבעה על ידי הועדה הרפואית.

6. החברה שומרת לעצמה את הזכות לקיים בדיקה מחודשת של הזכאות לקצבת נכות גם במהלך תקופת נכות שאושרה על ידי רופא הקרן, ככל שיתקבל בחברה מידע השונה מזה שנמסר על ידי העמית ו/או המעיד על כך שיתכן והפסיקו להתקיים בעמית התנאים להכרה בו כ"נכה" בהתאם לתקנון הקרן.

רופא הקרן הינו רופא תעסוקתי שמונה על ידי החברה. תפקידו לבדוק ולקבוע האם העמית עונה על הגדרת "נכה" בהתאם לתקנון הקרן ומהי דרגת הנכות ומשך הזמן שלה. לשם כך, רופא הקרן מעיין בבקשה לקצבת נכות שהגיש העמית, במסמכים שצורפו לה ובמסמכים נוספים ככל שהובאו בפניו. במרבית המקרים אין נדרשת נוכחותו של העמית אולם במקרים בהם יזומן, זכאי העמית להגיע בליווי אדם נוסף (קרוב משפחה, עו"ד או כל אדם אחר). בנוסף, רופא הקרן רשאי לדרוש מהעמית מסמכים מסוימים או להפנותו על חשבון החברה לקבלת חוות דעת רופא מומחה הרלוונטי לתחום מחלותיו.

השגה על החלטה

על החלטת רופא הקרן בנושאים רפואיים ניתן להגיש ערעור לועדה הרפואית, וזאת בתוך 90 ימים ממועד הודעת החברה על החלטת רופא הקרן. את הערעור יש להגיש לחברה, והוא יועבר לבחינת הועדה הרפואית.

הועדה הרפואית תהיה מורכבת משני רופאים או יותר, ולא תכלול את רופא הקרן שקבע את ההחלטה נשוא הערעור. העמית רשאי למנות רופא מטעמו לועדה. החברה תישא בעלות העסקת הרופא מטעם העמית בסכום שיקבע על ידה ושלא יפחת מתקרת העלות המשולמת לרופא בוועדה הרפואית (450 ₪ כולל מע"מ) או עלות העסקת הרופא מטעם העמית, הנמוך מבניהם, ואז תמנה הועדה 3 רופאים.
על החלטות הועדה הרפואית בנושאים רפואיים ניתן להגיש ערעור לועדה הרפואית לערעורים, וזאת בתוך 90 ימים מהודעת החברה על החלטת הועדה הרפואית. את הערעור יש להגיש לחברה, והוא יועבר לבחינת הועדה הרפואית לערעורים.

הועדה הרפואית לערעורים הינה ועדה רפואית לענייני קרנות פנסיה שמרוכזת על ידי חברה פרטית או על ידי בית חולים בארץ המספקים שירותים של ניהול ועדות רפואיות עליונות.

החלטת הוועדה הרפואית לערעורים בסוגיות רפואיות היא סופית ותחייב את הצדדים לכל דבר ועניין, ולא תהיה ניתנת לערעור או לתקיפה בכל דרך שהיא, לרבות לא בדרך של הגשת תביעה בבית דין לעבודה.

לצורך הגשת ערעור יש לשלוח מכתב המפרט את מהות הערעור וסיבותיו בצרוף מסמכים רפואיים נוספים שטרם הועברו ככול שקיימים ולשלוח אל מחלקת תביעות- ועדות רפואיות, באחת מהאפשרויות הבאות:

1. מייל: vaadot@menoramivt.co.il

2. מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ, מחלקת תביעות, מדור ועדות רפואיות, ת.ד 3507 רמת גן 5213603

ניתן להגיש ערעור גם בנושאים שאינם רפואיים (כגון: החלטה שקובעת כי תביעתך התיישנה או שאינך עמית פעיל) באמצעות האפשרויות הבאות:

• פנייה לבית הדין לעבודה תוך 45 ימים מיום המצאת ההחלטה.
• פנייה לממונה על פניות הציבור של החברה. את הפנייה יש לשלוח לכתובת הממונה על פניות הציבור, מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ, ת.ד 3518, רמת גן 5213603.
• פנייה אל הממונה על פניות הציבור באגף שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר. את הפניה יש לשלוח לרחוב קפלן 1, ירושלים.

מעקב אחר מקבלי קצבאות נכות

קרן פנסיה מחויבת, בהתאם להוראות הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון, לבצע מעקב אחר מקבלי קצבת הנכות. כדי להבטיח כי קצבת נכות משולמת למי שזכאי לה ישנה חשיבות בביצוע מעקב ובחינה רציפים לגבי מצבם של מקבלי קצבת נכות.

1. מעקב רפואי: הקרן מחוייבת לבדוק לפחות אחת ל-5 שנים את מצבם הרפואי של מקבלי קצבת הנכות – למערכת הכללים לבדיקה מחודשת של זכאות לקצבת נכות, ראה לינק;

2. מעקב כלכלי: לפחות אחת לשנה למקבל קצבה, אך אם מקבל הקצבה הוכר כנכה מלא לצמיתות – אחת לשנתיים.

מטרת המעקב הרפואי היא לבדוק אם חל שינוי במצבו הרפואי של העמית. מטרת המעקב הכלכלי הוא לקבל את המידע הדרוש לצורך הפעלת מנגנון התאמת קצבת הנכות מהקרן להכנסות הנכה, במקרים שבהם יש לנכה הכנסות נוספות.

מנגנון התאמת קצבת הנכות מהקרן להכנסות הנכה, כפי שמפורט בתקנון הקרן

נכה, אשר יש לו הכנסה נוספת מהמקורות הקבועים בסעיפים 2(1) ו-2 (2) לפקודת מס הכנסה (למעט תשלום בגין ימי מחלה), או מדמי אבטלה או מקצבה ממקור אחר ("ההכנסה האחרת הכוללת"), תשולם לו קצבת הנכות מהקרן כל עוד סכום ההכנסה האחרת הכוללת + קצבת הנכות מהקרן ("ההכנסה המשולבת") אינה עולה על תקרת ההכנסה לנכה, כפי שנקבע בתקנון הקרן בהתאם לשכר המבוטח הממוצע של הנכה בקרן ב-12 החודשים שקדמו למועד האירוע המזכה שלו.

במקרה בו ההכנסה המשולבת עולה על תקרת ההכנסה לנכה, יופחת סכום קצבת הנכות בהתאם (חצי שקל כנגד כל שקל) כל עוד קיימת ההכנסה האחרת הכוללת. כמו כן, אם יתברר שקצבת הנכות שולמה ביתר, תקזז קרן הפנסיה את הסכומים ששולמו ביתר, מקצבאות הנכות העתידיות, עד להשבת הסכום ששולם ביתר.

דוגמא להמחשה:

• תקרת ההכנסה לנכה (שכר המבוטח הממוצע של הנכה ב-12 החודשים שקדמו מועד האירוע המזכה שלו): 8,000 ₪
• קצבת הנכות של הנכה: 6,000 ₪
• הכנסת הנכה משכר עבודה: 4,000 ₪
• ההכנסה המשולבת של הנכה (משכורת וקצבת נכות): 10,000 ₪.
• הואיל וההכנסה המשולבת (10,000 ₪) גבוהה מתקרת ההכנסה לנכה (8,000 ₪), תופחת קצבת הנכות במחצית ההפרש, שהינו 2,000 ש"ח (דהיינו – הפחתה של 1,000 ₪ בקצבת הנכות).

תהליך המעקב הכלכלי

1. אחת לתקופה תפנה החברה המנהלת אל העמיתים שהוכרו כנכים, ותבקש מהם להחזיר אל החברה טופס בנוגע להכנסותיהם. על הנכה למלא את הטו פס, ולצרף אליו מסמכים בנוגע להכנסתו מעבודה – ולהחזיר אותו אל החברה, בדרכים המפורטות מטה.

2. להלן המסמכים שעל עמית-שכיר לצרף אל הטופס:

• טופס מהמוסד לביטוח לאומי שנקרא: רשימת תקופות דיווח, תקופות עבודה ופרטי מדווחים. את הטופס ניתן להזמין, ללא סיסמא, מאתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי באמצעות הנתיב הבא: הזמנת אישורים---תקופות עבודה---אישור תקופת ביטוח ומעסיקים---הזמנה . הטופס ישלח לכתובת המעודכנת במשרד הפנים של העמית.
• שלושה תלושי שכר ממקום העבודה בשנה האחרונה (רצוי להעביר את כל התלושים לצורך חישוב מדויק).
• אישור מעסיק על היקף המשרה ועל מועד תחילת העסקה.

3. על עמית-עצמאי לצרף אל הטופס את השומה העצמית לשנת המס האחרונה, או אישור רו"ח על הכנסה חייבת במס.

שים לב! קצבת הנכות תעוכב לנכה שלא השיב לחברה המנהלת, על אף שנשלחו אליו שתי התראות על כך, האחת בדואר רשום והשנייה בדואר רגיל, וזאת עד לקבלת המסמכים הנדרשים.

לאור זאת, מומלץ לעדכן את החברה המנהלת על כל שינוי בפרטי הטלפון הנייד וכתובת הדוא"ל שלך, וזאת כדי שתהליך המעקב הכלכלי יתבצע באופן דיגיטלי ומהיר, ויבטיח את קליטת הדיווח וימנע את עיכוב קצבת הנכות בשל אי-שיתוף פעולה.

את טופס ההצהרה והמסמכים ניתן להעביר באחת מהאפשרויות הבאות:

• בדוא"ל: mhahnasot@menoramivt.co.il
• באמצעות דואר ישראל: לכבוד "מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ" (לידי מחלקת תביעות) ת.ד 3507 רמת גן 5252007

פטורים מדמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות:

מי שעונה לאחד מהתנאים הבאים, זכאי לפטור מניכוי דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות. ככל שיתברר כי המידע שמסרת אינו תואם את המידע שנמצא במוסד לביטוח לאומי, תחוייב בדמי ביטוח ע"י הביטוח הלאומי:

• עקרת בית - אישה הנשואה לתושב ישראל, שאינה עובדת שכירה, ואינה עובדת עצמאית, ואינה נמצאת בחופשה ללא תשלום (חל"ת) - נדרשת להמציא טופס בל/619.
• מקבלי קצבת נכות כללית לצמיתות מהמוסד לביטוח לאומי בשיעור של 75% לפחות, או מקבלי קצבת נכות כללית זמנית בשיעור של 75% לתקופה של לפחות 12 חודשים - יש לצרף את האישור על הזכאות לפטור שנשלח אליך מהמוסד לביטוח לאומי.
• מקבלי קצבת נכות מעבודה לצמיתות בשיעור של 100% - יש לצרף אישור מהמוסד לביטוח לאומי.
• אישה הזכאית לקצבת שאירים או תלויים מהמוסד לביטוח לאומי - יש לצרף אישור מהמוסד לביטוח לאומי.

הערה – מגיל הפרישה ואילך – לא חלה יותר חובת תשלום דמי ביטוח וללא קשר לעיסוקו ו/או הכנסתו של המבוטח.